治疗后患者血氧持续偏低,这种方法立竿见影,绝大多数人还不了解

2019-06-24 14:23:38 作者:未知 来源:


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起原:中国护理治理


导语

重症医学科的病人能做到趴着接管治疗吗?


笔者曾经常在想,重症医学科的病人能做到趴着接管治疗吗?十几根打针泵的通路;五六根从患者身体引流出的管路;不中止的CRRT治疗;日夜进行呼吸支撑的人工气道及机械通气装配;持续监测血举止力学的PICCO;与患者身体保持的分歧颜色导线的监护设备......


直到3年前笔者科室的第一例趴着接管治疗的患者康复后敷陈我他的真实感触:"趴着接管的治疗,我毫无印象,我只记得天主把我从死神眼前拉了回来,而天主就是您们白衣天使。"


在打动之余,笔者信服如许一群好手回春的医护工作者,更折服这项神奇的趴着治疗体式-俯卧位通气


尽管俯卧位通气在笔者科室开展得越来越成熟,从当初第一年的几例到如今每年的三十多例,救治了相当多的重度ARDS(呼吸拮据综合征)的患者,但第一例接管俯卧位通气的患者依然让我记忆犹新。


1
案例回首


患者,男,30岁,体重260斤,因呼吸仓皇于2016年3月5日21时45分在人工呼吸囊面罩辅助呼吸下由呼吸内科平车推入重症医学科。


入科诊断皇冠娱乐:急性心衰?肺动脉高压?I型呼吸衰竭;肺部传染?重症肺炎;急性呼吸衰竭;急性心肌炎?肝功能受损;电解质杂乱;睡眠呼吸暂停低通气综合征。


入科后,患者神志浅晕厥状,口唇、颜面部发绀显着,大汗,躁动,立刻予文丘里面罩吸氧,Fi02: 60%,监测到SPO2: 49%,HR: 165次/分,R: 42次/分,BP: 126/65mmHg,T: 39.1℃。


重症医学科护理第一回响为患者竖立大静脉通路作为急救用,这么肥胖的患者要找出一根血管可不轻易,护理小康机灵地推来了床旁B超,可不是,床旁超声在大夫手中是找深静脉血管的眼睛,在护理手中成了寻找难题穿刺浅静脉的偏向标,因为有了它,监护护理成功地在同侧穿刺到颈外静脉和肘正中静脉。


接下来,经验雄厚的赵大夫口头医嘱丙泊酚50mg iV,纯氧人工呼吸囊面罩辅助下立刻为患者竖立人工气道;呼吸治疗师张先生已经调好了呼吸机模式及参数(P-SIMV模式,Pi: 25cmH20,F: 14次/分,Fi02: 100%,Ti: 1.0秒,PS: 10cmH20,PEEP: 8cmH20)皇冠娱乐,患者对照顺利地实施了机械通气。


笔者原本认为患者SPO2会迟缓上升到幻想的结果。可半小时后,患者HR140-160次/分,呼吸45次/分摆布,SPO2 75%-80%。


皇冠娱乐主管大夫黄大夫立刻为患者实施了充裕的镇静镇痛治疗,并确保RASS评分≦-4分;用去甲肾上腺素提拔血压,行使PEEP递增法为患者进行肺复张治疗;用床旁纤维支气管镜对患者进行肺部搜检......究竟患者SP02仍80%摆布,呼吸25-30次/分,床旁生化血气显露氧合指数:50mmHg......


科主任查房指示立刻为患者行持续血举止力学监测,并将呼吸机PEEP设置为15cmH20。此时患者在吸入纯氧的前提下SPO2也只维持在85%摆布。"给患者做俯卧位通气吧。"科主任交卸主管大夫。


2
应对处理


作为重点项目,俯卧位通气项目刚由我科从英国接见回来的王传授在病院申报成功。


皇冠娱乐王传授无疑成为了科室实施俯卧位通气的指导者。在1个小时内,王传授行使PPT对全科医护人员及规培大夫进行了俯卧位通气有关常识的培训,包罗把持要点及注重事项,并用医护人员模拟进行了把持练习。


皇冠娱乐但事实上,该手艺运用到如许一位患者身上,却存在好多难题:260斤,输液通路12根,PICCO导管,导尿管,胃管,气管插管,中心静脉导管......笔者很迷惑。


皇冠娱乐能干的李护理长凭据俯卧位通气所需对象的清单,差不多半小时就找齐了多个垫枕、一个U型枕及珍爱皮肤的凝胶垫。


皇冠娱乐面临如许一名极端肥胖的患者,介入的医护人员天然要大大增多,我们采用了9人实施俯卧位通气法,王传授负责患者的头部翻转及气管插管和中心静脉导管的固定,另外8人等分到患者的摆布侧,负责挪动侧立患者并进行摆布交代翻身床单......


皇冠娱乐俯卧位通气后,神奇的结果显现了,患者SP02:95%以上,慢慢地(8h)医护人员降低其吸入氧浓度至60%。


该患者一周内实施了4次俯卧位通气,每次维持时间离别为16h,12h,12h,8h,俯卧位通气过程中行CRRT治疗4次,共住院20天康复出院。


3
经验总结


跟着俯卧位通气在重症医学科的开展,笔者显着感受其在重度ARDS救治中施展了举足轻重的感化。对其护理有本身深刻的体味。


1、关于俯卧位通气患者心理回响问题。


一样情形下,若没有充裕的评估预备,患者前提反射般触犯难以忍耐的不舒适体位,这种心理会导致俯卧位通气无法实施。


为解决此问题,在俯卧位通气之前,大夫总会给患者进行适度肌松及充裕的镇静镇痛,尽或者打断患者的自立呼吸,削减自身呼吸肌做功。


监护护理重点要学会对患者的镇静镇痛进行熟练的评估,每4小时评估一次,确保患者深度镇静RASS-5分。是以,该名患者在康复期透露对俯卧位通气那段疼痛的履历是遗忘的,这要归功于医护人员规范的镇静镇痛治理。


2、关于俯卧位通气患者皮肤压力性伤害问题


预防压疮经常是重症医学科护理存眷的难题,笔者认为首先要清楚俯卧位通气患者压疮部位由正常仰卧位的易压部位转移到了前肩部、前胸部、髂前上棘、膝盖部、下颌部、眉弓部,以上这些标记性处所要贴减压的凝胶垫。头部放置处最好增加分层水垫,并每2小时经由按压水垫,促使水的举止给患者面部皮肤减压。


3、关于俯卧位通气管路的固定问题。


在俯卧位通气之前就要对患者进行仔细评估,一样要尽或者削减保持的管路数目。好比,先拆除心电监护导联线、指脉氧线、无创血压袖带、PICCO保持线以减小翻身隐患。又好比,对于腹型肥胖患者,笔者会建议血透导管留置于颈内静脉,利于管路的固定及调整,也利于CRRT与俯卧位通气同步开展;同时也防止留置在股静脉处血透导管所带来的工具相关压力性伤害的发生。


皇冠娱乐当患者完成了俯卧位通气的体位改变后,再一一将管路保持好并妥帖固定、连结通行。


对于影响患者血举止力学的血管活性药物管路经常耽误泵管并采用三通保持板,使其持续处于工作状况,防止翻动过程中管路过短而导致留置导管的牵拉脱出,也防止多个三通的串联而易致分支管路的倒退。


4、关于俯卧位通气患者的吸痰问题。


皇冠娱乐笔者科室经常采用密闭式吸痰管进行吸引,尽或者防止气管插管接头断开进行开放式吸痰,如许一方面防止患者的对一过性缺氧的不耐受,另一方面可维持患者气道的PEEP水平,让双肺更好地处于复张状况。


皇冠娱乐对于口腔排泄物的吸引经常采用带有外衣的多孔吸引头进行持续吸引,削减微误吸量。有时在清扫患者颅内高压的景遇下,为了充裕进行痰液引流,我们会将患者接纳头低脚高斜坡位


5、关于俯卧位通气患者的营养问题。


建议行幽门后喂养,防止反流误吸。该例患者因为经鼻插入空肠管难题,笔者从放置在口腔的牙垫孔内直接置入空肠管,因患者要处于较长时间的深镇静,故不必担心喂养时代空肠管在口腔段被咬的现象,是以在俯卧位通气过程中该患者也接管了较好的肠内营养治疗。


6、关于俯卧位通气实施时间问题。


今朝没有权势的说法,笔者科室常采用12小时摆布的俯卧位策略。但有一点:当俯卧位通气并不克改善氧合,即在呼吸机参数和模式不变的前提下,SPO2几乎无转变,认为俯卧位通气对该患者无效,应该实时将患者改为仰卧位通气。


俯卧位通气的道理是经由降低腹膜腔压力梯度,提高跨肺压,改善通气,削减肺内分流,改善通气血流比,同时削减心脏、腹部对肺的榨取 ,促进重力依靠区肺复张并促进排泄物的排出以改善患者的氧合。


俯卧位通气需要一个经由相关常识培训的医护团队的配合协作方可顺利开展,方能确保危重患者的平安。



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